事業者向け

稚内市介護予防・日常生活支援総合事業　指定第１号通所事業者指定関係

• 稚内市介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者指定（更新）申請書（WORD形式　29KB）
• 第１号通所事業所（通所介護相当サービス事業所）の指定に係る記載事項（WORD形式　27KB）
• 第１号通所事業（通所介護相当サービス事業）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（WORD形式　26KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（WORD形式　31KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（EXCEL形式　44KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（WORD形式　28KB）
• 介護保険法第115条の45の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書（WORD形式　18KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL形式　40KB）※１
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL形式　37KB）
• 指定第１号事業者変更届出書（WORD形式　26KB）

稚内市介護予防・日常生活支援総合事業　指定第１号訪問事業者指定関係

• 稚内市介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者指定（更新）申請書（WORD形式　29KB）
• 第１号訪問事業所（訪問介護相当サービス事業所）の指定に係る記載事項（WORD形式　27KB）
• 第１号訪問事業（訪問介護相当サービス事業）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（WORD形式　25KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（WORD形式　31KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（EXCEL形式　44KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（WORD形式　28KB）
• 介護保険法第115条の45の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書（WORD形式　18KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL形式　40KB）※１
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL形式　37KB）
• 指定第１号事業者変更届出書（WORD形式　26KB）

社会福祉法人等による介護保険サービス利用者負担軽減制度関係

• 社会福祉法人等による介護保険サービス利用者負担軽減制度実施申出書（WORD形式　42KB）
• 社会福祉法人等軽減状況報告書（WORD形式　59KB）
• 所要（見込）額調書総括表（WORD形式　33KB）
• 所要（見込）額調書個表（在宅サービス等）（WORD形式　31KB）
• 所要（見込）額調書個表（施設サービス等）（WORD形式　31KB）
• 利用者負担収入（見込）額調書（WORD形式　38KB）

地域密着型サービス事業者・居宅介護支援事業者指定関係

共通様式

• 指定地域密着型（介護予防）サービス事業者・指定居宅介護支援事業者指定（更新）申請書（WORD形式　28KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL形式　65KB）※１
• 変更届出書（WORD形式　120KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL形式　582KB）※２
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL形式　304KB）※３

参考様式

• 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（EXCEL形式　40KB）
• 管理者経歴書（WORD形式　39KB）
• 計画作成担当者経歴書（WORD形式　39KB）
• 事業所の平面図（EXCEL形式　17KB）
• 居室面積一覧（EXCEL形式　22KB）
• 設備・備品等一覧表（WORD形式　26KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（WORD形式　26KB）
• 介護保険法第78条の２第４各号の規定に該当しない旨の誓約書（WORD形式　42KB）　※１
• 介護保険法第78条の２第４各号及び第115条の12第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書（WORD形式　42KB）　※２
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（WORD形式　30KB）
• 運営推進会議（WORD形式　29KB）

地域密着型通所介護

• 地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項（WORD形式　56KB）
• 地域密着型通所介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（WORD形式　47KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（WORD形式　39KB）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（EXCEL形式　60KB）
• ADL維持加算に係る届出書（EXCEL形式　65KB）

居宅介護支援事業所

• 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（WORD形式　44KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（WORD形式　39KB）
• 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（EXCEL形式　65KB）
• 介護保険法第79条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書（WORD形式　82KB）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

• （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項（WORD形式　58KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（WORD形式　43KB）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（EXCEL形式　61KB）

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

• （介護予防）小規模多機能居宅介護事業所の指定に係る記載事項（WORD形式　64KB）
• （介護予防）小規模多機能居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（WORD形式　40KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（WORD形式 43KB）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（EXCEL形式　62KB）

夜間対応型訪問介護

• 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項（WORD形式　50KB）
• 夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（WORD形式　34KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（WORD形式　39KB）

（介護予防）認知症対応型通所介護

• （介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）（WORD形式　53KB）
• （介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）（WORD形式 55KB）
• （介護予防）認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（WORD形式　37KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（WORD形式　40KB）

地域密着型特定入居者生活介護

• 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項（WORD形式　62KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（WORD形式　41KB）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項（WORD形式　77KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（WORD形式　44KB）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項（WORD形式　56KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（WORD形式　34KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（WORD形式　39KB）

複合型サービス

• 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項（WORD形式　71KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（WORD形式　43KB）

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