各種申請書

稚内市高齢者サービス事業利用承認申請書

• 配食サービス事業申請書PDF(112.90 KB)
• 外出支援事業申請書PDF(78.21 KB)
• 家族介護用品支給事業申請書PDF(89.63 KB)
• 緊急通信装置給付運営事業及びあんしんコール設置事業申請書PDF(127.47 KB)
• 訪問理美容サービス事業申請書PDF(78.84 KB)
• 家族介護慰労事業申請書PDF(91.91 KB)
• 重度要介護者居宅サービス利用支援事業申請書PDF(127.45 KB)
• 稚内市高齢者社会参加活動事業利用者負担免除（新規・更新）申請書PDF(127.18 KB)
• 稚内市高齢者サービス事業利用料減免申請書PDF(96.08 KB)
• 訪問歯科診査事業申請書PDF(120.38 KB)
• （家族介護用品、重度居宅サービス用）高齢者サービス事業取消し（変更）申請書PDF(100.47 KB)
• （家族介護用品、重度居宅サービス以外用）高齢者サービス事業取消し（変更）申請書PDF(110.34 KB)

利用者負担軽減等関係様式

• 負担限度額認定申請書PDF(197.05 KB)
• 負担限度額認定申請に係る同意書PDF(66.08 KB)
• 【記入例】負担限度額認定申請書・同意書PDF(241.64 KB)
• 訪問介護等利用負担金助成申請書PDF(132.73 KB)
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書PDF(164.12 KB)
• 介護保険　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費　支給申請書PDF(194.81 KB)
• 介護保険　居宅介護（介護予防）住宅改修費　支給申請書PDF(215.21 KB)
• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費・住宅改修費　受領委任払委任状PDF(81.04 KB)
• 委任状（高額介護サービス費以外）PDF(77.07 KB)

基準該当介護予防支援事業者登録関係様式

• 基準該当介護予防支援事業者登録申請書PDF(80.72 KB)
• 特例介護予防サービス計画費の受領に係る申出書PDF(52.86 KB)
• 基準該当介護予防支援登録事項変更届出書PDF(55.11 KB)
• 基準該当介護予防支援廃止・休止・再開届出書PDF(53.41 KB)

PDFファイルをご覧になるには、Adobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない場合は、左の"Get AdobeReader"アイコンをクリックしてください。