各種申請書
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更新日:2024年8月29日
稚内市高齢者サービス事業利用承認申請書
※申請の際は在宅介護支援センター職員による実態把握調査が必要となりますので、長寿あんしん課へご相談ください。- 配食サービス事業申請書PDF(112.90 KB)
- 外出支援事業申請書PDF(78.21 KB)
- 家族介護用品支給事業申請書PDF(89.63 KB)
- 緊急通信装置給付運営事業及びあんしんコール設置事業申請書PDF(127.47 KB)
- 訪問理美容サービス事業申請書PDF(78.84 KB)
- 家族介護慰労事業申請書PDF(91.91 KB)
- 重度要介護者居宅サービス利用支援事業申請書PDF(127.45 KB)
- 稚内市高齢者社会参加活動事業利用者負担免除(新規・更新)申請書PDF(127.18 KB)
- 稚内市高齢者サービス事業利用料減免申請書PDF(96.08 KB)
- 訪問歯科診査事業申請書PDF(120.38 KB)
- (家族介護用品、重度居宅サービス用)高齢者サービス事業取消し(変更)申請書PDF(100.47 KB)
- (家族介護用品、重度居宅サービス以外用)高齢者サービス事業取消し(変更)申請書PDF(110.34 KB)
利用者負担軽減等関係様式
- 負担限度額認定申請書PDF(197.05 KB)
- 負担限度額認定申請に係る同意書PDF(66.08 KB)
- 【記入例】負担限度額認定申請書・同意書PDF(241.64 KB)
- 訪問介護等利用負担金助成申請書PDF(132.73 KB)
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書PDF(164.12 KB)
- 介護保険 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費 支給申請書PDF(194.81 KB)
- 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修費 支給申請書PDF(215.21 KB)
- 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費・住宅改修費 受領委任払委任状PDF(81.04 KB)
- 委任状(高額介護サービス費以外)PDF(77.07 KB)
基準該当介護予防支援事業者登録関係様式
- 基準該当介護予防支援事業者登録申請書PDF(80.72 KB)
- 特例介護予防サービス計画費の受領に係る申出書PDF(52.86 KB)
- 基準該当介護予防支援登録事項変更届出書PDF(55.11 KB)
- 基準該当介護予防支援廃止・休止・再開届出書PDF(53.41 KB)
お問い合わせ
生活福祉部長寿あんしん課
〒097-8686
稚内市中央4丁目16番2号(稚内市保健福祉センター内)
電話:介護高齢グループ 0162-23-6458
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