稚内市在宅医療・介護連携推進事業

稚内市在宅医療・介護連携推進事業について

• 稚内市在宅医療・介護連携推進検討会（てっぺんの会）
• 在宅医療・介護連携相談窓口
• 多職種研修会
• 市民向けの講演会等
• 在宅療養パンフレット（これまでもこれからも）

稚内市在宅医療・介護連携推進事業は、医療と介護の両方のサービスを必要とする高齢者等が「住み慣れた家（地域）で療養したい」、「最期には家族とともに過ごしたい」といった希望に沿い、状態に応じた自分らしい生活が実現できるよう、医療機関と介護サービス事業所などの連携を推進していく事業です。

「在宅医療」「在宅介護」とは

稚内市における在宅医療・介護連携推進事業の取り組み

地域の医療・介護の資源の把握

地域の医療機関、介護事業所などの協力をいただき、リストを作成し活用しています。また、2017年3月には「在宅ケアを支える医療と介護の資源リスト」を作成するなど、地域の医療と介護の関係者間の情報共有を支援しています。

• 稚内市内の介護サービス事業所のご案内

在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

「稚内市在宅医療・介護連携推進検討会（てっぺんの会）」は、医療や介護、教育等に関わる人たちで構成され、在宅療養の4場面（日常の療養支援、入退院支援、急変時の対応、看取り）を意識した取り組みとなるよう、「地域啓発」、「口腔ケア」、「入退院等支援」、「看取り・急変」の4つのワーキングチームにおいて、課題の抽出と対応策の検討をし、啓発活動や医療と介護の情報共有、連携ツールの作成などの活動を行っています。

 

医療・介護関係者の情報共有の支援

2014年度に市内の居宅介護支援事業所及び小規模多機能型居宅介護事業所のケアマネジャーや、市立稚内病院及び稚内禎心会病院の看護職等の医療職が参加する、当時の地域ケア会議医療介護連携部会において共通の連携ツールを整備し、地域の医療と介護の関係者間の情報共有を支援しました。
現在は、入退院等ワーキングチームを中心に、連携ツールの見直しや医療及び介護従事者向けの情報通信紙の作成などを行っています。

• ケアマネメモ（見直し中）
• 医療・介護連携フローチャートPDF(211.06 KB)
• 薬剤師による「居宅療養管理指導」フローチャートPDF(195.95 KB)
• 情報提供書（入院時連携シート）XLSM(126.48 KB)

 

在宅医療・介護連携に関する相談支援

在宅療養についての相談窓口を設置しております。

1. 医療・介護関係者からの相談受付
2. 患者さんや利用者、またはご家族からの相談受付

• 在宅医療・介護連携相談窓口PDF(671.52 KB)

 

医療・介護関係者の研修（多職種研修会）

地域の在宅医療と介護関係者の連携の推進やスキルアップのために、多職種研修会を開催しております。
 

地域住民への普及啓発

在宅医療や介護に関する講演会やフォーラムの開催やイベントにおいて、在宅療養に関するパネル展示などを行っています。また、在宅療養パンフレットの作成・配布などにより、住民に対して在宅医療・介護連携の理解を促進する取り組みを行っております。
※令和7年度の講演会等のお知らせは、開催が決まりましたら掲載します。

〔過去の講演会等の内容です〕

• 令和6（2024）年度　市民講座PDF(445.67 KB)
• 令和5（2023）年度　市民フォーラムPDF(498.76 KB)
• 令和元（2019）年度　 市民講座PDF(203.50 KB)
• 平成30（2018）年度　市民講座PDF(480.06 KB)
• 平成29（2017）年度　市民講座PDF(168.31 KB)

在宅療養パンフレット

• 在宅療養パンフレット『これまでもこれからも』（全ページ）PDF(4.31 MB)
• 在宅療養パンフレット『これまでもこれからも』（表紙～10ページ）PDF(2.18 MB)
• 在宅療養パンフレット『これまでもこれからも』（11ページ～15ページ）PDF(3.48 MB)
• 在宅療養パンフレット『これまでもこれからも』（16ページ～19ページ）令和7（2025）年7月1日現在PDF(268.73 KB)

 

切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築

基幹病院と在宅療養支援診療所の定例のケースカンファレンスが行われています。また、入退院時に必要な連絡調整を円滑に行うために、前段で記載の情報共有ツールを整備し活用しています。

在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携

宗谷総合振興局、保健所の協力を得ながら宗谷管内の行政、医療及び介護等関係者が参集する会議において、稚内市の在宅医療と介護の連携の取り組みについて紹介し、他町村の取り組みについて意見交換を行っています。また、多職種研修や講演会等の案内を管内広域に行っています。