稚内市在宅医療・介護連携推進事業

　「入院での治療が終わって退院が決まったけど、通院 が出来ない。」「寝て過ごすことが多く、床ずれが出来てきた。お風呂にも入れなくなった。」などの問題に直面した時、多くの方が不安になります。
　このように通院が困難になった方などに対し、医師や看護師、薬剤師、リハビリ専門職などの医療者が訪問し、生活の場で提供する医療を「在宅医療」と呼びます。
　また、家族が行う介護の他、介護認定を受けてデイサービスを利用し入浴するなど、在宅生活に必要な介護サービスを「在宅介護」といいます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　稚内市における在宅医療・介護連携推進事業の取り組み

○地域の医療・介護の資源の把握
　地域の医療機関、介護事業所などの協力をいただき、リストを作成し活用しています。また、「在宅ケアを支える医療と介護の資源リスト（平成29年3月発行）」を作成し、地域の医療と介護の関係者間の情報共有を支援しています。
　☆介護サービス事業所、医療機関のリスト
　　稚内市内の介護サービス事業所のご案内
　　稚内市内の介護予防サービス事業所のご案内
　　稚内市内の介護予防・生活支援サービス事業所のご案内
　　稚内市内の医療機関のご案内

○在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
　稚内市在宅医療・介護連携推進検討会（てっぺんの会）における口腔、入退院支援、住民啓発のワーキングチームにて課題の抽出と検討を行っています。
　☆稚内市在宅医療・介護連携推進検討会（てっぺんの会）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
○医療・介護関係者の情報共有の支援
　平成26年度に市内の居宅介護支援事業所及び小規模多機能型居宅介護事業所のケアマネジャーや、市立稚内病院及び稚内禎心会病院の看護職等の医療職が参加する、当時の地域ケア会議医療介護連携部会において共通の連携ツールを整備し、地域の医療と介護の関係者間の情報共有を支援しています。
　☆ケアマネメモ
　☆医療・介護連携フローチャート
　☆入院時連携シート
　
○在宅医療・介護連携に関する相談支援
　在宅療養についての相談窓口を設置しております。
　　①医療・介護関係者からの相談受付
　　②患者さんや利用者、またはご家族からの相談受付
　☆在宅医療・介護連携相談窓口

○医療・介護関係者の研修（多職種研修会）
　地域の在宅医療と介護関係者の連携の推進やスキルアップのために、多職種研修会を開催しております。
　☆平成３０年度　第３回　多職種研修会（詳細が決まり次第掲載いたします）
　☆平成３０年度　第２回　多職種研修会（詳細が決まり次第掲載いたします）
　☆平成３０年度　第１回　多職種研修会（終了しています）
　☆平成２９年度　第２回　多職種研修会（終了しています）
　☆平成２９年度　第１回　多職種研修会（終了しています）
　☆平成２８年度　第３回　多職種研修会（終了しています）
　☆平成２８年度　第２回　多職種研修会（終了しています）
　☆平成２８年度　第１回　多職種研修会（終了しています）

○地域住民への普及啓発（市民講座）
　在宅医療や介護に関する講演会の開催（市民講座）やイベントにおいて、在宅療養に関するパネル展示や相談コーナー開設などを行っています。また、在宅療養パンフレットの作成・配布などにより、住民に対して在宅医療・介護連携の理解を促進する取り組みを行っております。
　☆平成３０年度　市民講座（終了しています）
　☆平成２９年度　市民講座（終了しています）
　☆平成２８年度　市民講座（終了しています）
　
　☆在宅療養パンフレット
　　在宅療養パンフレット『これまでもこれからも』（全ページ）
　　在宅療養パンフレット『これまでもこれからも』（表紙～Ｐ１０）
　　在宅療養パンフレット『これまでもこれからも』（Ｐ１１～Ｐ１９）

○切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築
　基幹病院と在宅療養支援診療所の定例のケースカンファレンスが行われています。また、入退院時に必要な連絡調整を円滑に行うために、前段で記載の情報共有ツールを整備し活用しています。

○在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携
　宗谷総合振興局、保健所の協力を得ながら管内地域包括支援センター連絡会において、基幹病院や専門病院等との連携について稚内市の現状を報告し、市で作成した情報共有ツールを広域である宗谷管内市町村における共通ツールの取り組みへと進んでいます。