第三者行為（交通事故など）にあったときの届出

相手方のいる交通事故などで医療機関にかかったら届出が必要です

国民健康保険に加入している人が交通事故など第三者による行為でけがをした場合、保険証を使って治療を受けることができます。
しかし、その場合の治療費は本来、加害者が負担するべきものですので、稚内市国保が加害者に代わって治療費を一時的に立替え、後日加害者に請求することになります。

※国保へ届出をする前に、加害者から治療費を受け取ったり、示談を結んでしまうと、国保が使えなくなることがあります。

「第三者行為による傷病」となる事例

• 相手のいる交通事故でケガをしたとき
• 他人のペットに噛まれたとき
• 暴力行為を受けたとき
• スキーやスノーボード中での衝突事故　など

※いずれの場合も労災保険が適用された場合は届出の必要はありません。

届出に必要なもの

次の届出書類は、市役所総合窓口課国保・医療給付グループにあります。また下記からもダウンロードできます。
ただし傷病の原因によって添付書類が異なります。

• 印鑑（スタンプ印不可）
• 第三者行為による被害届
• 事故発生状況報告書
• 念書
• 誓約書（※1）
• 交通事故証明書（原本、又は保険会社等の原本証明があるもの）
• 人身事故証明書不能理由書（交通事故証明の称号記録簿の種別が「物件事故」の場合）

※1　相手方が記入する書類です。相手方に過失が無い場合や過失割合が少ない場合などにより相手方に記入していただけない場合があります。その際は記入できなかった理由をお書きください。

関係書類（ダウンロード）

• 第三者行為による被害届PDF(114.69 KB)
• 事故発生状況報告書PDF(113.21 KB)
• 念書（兼同意書）PDF(131.69 KB)
• 誓約書PDF(92.22 KB)
• 人身事故証明書不能理由書PDF(86.52 KB)

なぜ届出が必要なの？

交通事故など第三者行為によって負傷した場合、本来その治療費は、相手方が過失割合に応じて負担すべきものです。
第三者行為による負傷でも、国民健康保険を使って治療を受けることができますが、この場合、相手方が負担すべき治療費を保険者（市町村）が一時的に立替えます。その後、立替えた治療費を相手方に請求することになります。
請求の際に、相手が誰なのか、どのような状況で事故が起きたのかなどを詳しく知る必要がありますので、国民健康保険を使った方からの届出が義務付けられています。

負傷原因調査・第三者行為求償に関する業務を国保連合会へ委託しています

第三者行為に伴う求償を徹底し、医療費支出の適正化を図る取組みとして、健康保険の使用状況に応じて、国保から被保険者（世帯主）の方へ確認や協力をお願いすることがあります。

「負傷原因照会書」は、緊急受診あるいは傷病名や治療の状況から他人によるケガなどの可能性が考えられる場合に、回答を依頼するものです。また、「第三者行為による傷病届」関連書類一式は、当事者や医療機関等からの情報提供により事故との関与や自動車保険との併用が把握できた場合などに、提出のお願いをしています。

稚内市の国保ではこれらの調査やその後の求償手続を、北海道国民健康保険団体連合会へ委託し、他の市区町村における同様の案件とともに、専門の職員が事務を担うことで、複雑な事案にも有利に対応し、業務の効率化を図っています。

そのため北海道国民健康保険団体連合会から被保険者の方へ直接、書類送付や問合せすることもありえますが、市との関係性をご理解いただき、それでもなお、不審に感じたり疑問に思う点があればお問い合わせください。
 

北海道国民健康保険団体連合会（外部リンク）