各種診断書・証明書等の申し込みについて

各種診断書・証明書等の申し込みについて

診断書・証明書等は、患者さまの大切な個人情報ですので、患者さまご本人からの申込みが原則となります。申込み・受け取りの際には、ご本人であることを確認した上で承っております。また、本人以外の方（ご家族を含めた代理人）が申し込まれる場合には、委任状が必要となります。

1．申込方法

• 各種診断書・証明書のお申込みは、1階医事課4番窓口にて受け付けています。
• 受付時間は、平日の8時30分～17時00分までとなります。
• 本人から委任された代理の方が申込み及び受領を希望される場合は、委任状PDF(48.96 KB)が必要となります。（当院ホームページからダウンロード、又は1階医事課総合案内および4番窓口に備え付けてあります。）
• 申込み及び受領の際に、本人確認をさせていただいておりますので身分証をご提示下さい。（診察券・免許証・健康保険証・パスポート 等）
• 委任状を用いて代理の方が手続きされる場合も、代理人の方の身分証を確認させていただきます。（免許証・健康保険証・パスポート 等）
• 申請者が患者本人でない場合は、同居の家族であっても委任状（本人の同意）が必要となります。
• 郵送を希望される方は、申込時にお申し出ください。

2．委任状の提出が不要な場合

当院では、患者さまご本人以外の方が診断書等の申込み、及び受領をする際は、委任状の提出をお願いしておりますが、次の場合に限り、証明する書類の提示にて委任状の提出は必要ありません。

• 患者さんの法定代理人（未成年者の父母、成年後見人等）
• お亡くなりになられた方の配偶者・子・父母及びこれに準ずる方

3．文書窓口（1階医事課4番窓口）でお受けしている文書

直接、文書窓口で申込める文書

• 生命保険会社等の診断書
• 各種年金診断書
• 後遺障害診断書
• 傷病手当金請求書
• 各種手当認定診断書
• 労災関係診断書
• 補装具費支給意見書
• 受診状況証明書
• 医療費領収証明書 等

主治医に作成依頼の申し出が必要な文書

• 病院様式の普通診断書
• 各種身体障害者診断書・意見書
• 特定疾患
• 指定難病（臨床調査個人票）
• 各種自立支援医療診断書・意見書
• 精神障害者保健福祉手帳診断書
• 医学的意見（判定）書
• 診療情報提供書 等

4．診断書の受け取りについて

• 診断書等の作成期間は、通常2週間程度となります。
• 診断書等は出来上がり次第、申込み時の連絡先にご連絡いたします。
• 申込みした方がお受け取り下さい（※申込まれた方と違う場合はお渡しできません）
• 本人確認の上、料金支払いと同時に診断書を交付いたします。
• 診断書の受け取りは、平日の8時30分から17時00分までとなりますのでご注意ください。
• 診断書作成後、患者さまのご都合により不要となった場合は、返金致しませんので予めご了承ください。

委任状PDF(48.96 KB)
診断書・証明書料金PDF(103.04 KB)（令和元年（2019年）9月30日まで）
診断書・証明書料金PDF(129.68 KB)（令和元年10月1日から）