市外の医療機関で予防接種を希望される方へ

稚内市に住民登録がある方で、保護者の里帰りや出産、また本人の進学等のやむを得ない理由で稚内市以外で予防接種を希望する場合、下記のとおり手続きが必要となります。

1．市外で予防接種を受ける前に

市外で予防接種を受ける前に、必ず「予防接種実施依頼書」の発行申請をしてください。
「予防接種実施依頼書」は、稚内市が里帰り先などの自治体や医療機関に定期予防接種を実施してもらうため発行する文書です。万が一、里帰り先などで受けた予防接種で健康被害に遭った場合は、予防接種実施依頼書により、予防接種法で定める救済制度の申請ができます。

2．「予防接種実施依頼書」の申請方法

稚内市保健福祉センター健康づくり課窓口で申請いただくか、下記の申請様式を印刷の上、必要事項を記載し、郵送により申請してください。

• 定期予防接種実施依頼書発行申請書PDF(94.23 KB)
• 定期予防接種実施依頼書発行申請書DOCX(15.93 KB)

申請書送付・問合せ先

〒097-0022
稚内市中央4丁目16番2号
稚内市保健福祉センター 健康づくり課
電話：0162-23-4000

3．稚内市から「予防接種実施依頼書」をご希望の住所に送付します

「予防接種実施依頼書」の発行には数日かかりますので、期間に余裕をもって申請してください。
また、予防接種費用助成に関する書類一式も同封します。

4．進学や里帰り等による定期予防接種費用助成について

進学や里帰り等のやむを得ない事情により稚内市以外で定期予防接種（A類疾病）を受ける方に対し、接種費用を助成しています。
接種の前に、市健康づくり課へ申請し、「予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要がありますのでご注意ください。
接種後は、医療機関に接種費用を支払い、「予防接種の費用内訳がわかるもの（領収書や診療明細書）」、「予防接種の記録がわかるもの（母子手帳または接種済証明書の写し）」、「予診票の写し」を必ず受け取ってください。これらは、助成金の交付申請と交付請求を行うときに必要になりますので、大切に保管してください。
助成金の交付申請等の期限は、接種日の属する年度の3月末ですので、申請漏れなどにはご注意ください。
また、助成額には上限があります。詳しくは、市健康づくり課までお問い合わせください。

• 「市外で予防接種を希望される方へ　定期接種助成金のご案内」リーフレットPDF(292.81 KB)

各申請書等様式

• 定期予防接種実施依頼書発行申請書PDF(97.59 KB)
  定期予防接種実施依頼書発行申請書DOCX(15.90 KB)
• 交付申請書PDF(70.61 KB)
  交付申請書DOCX(15.80 KB)
• 実績報告書PDF(69.09 KB)
  実績報告書DOCX(15.76 KB)
• 交付請求書PDF(69.62 KB)
  交付請求書DOCX(15.27 KB)

注意事項

接種日時点で、稚内市に住民登録がない場合、予防接種法に基づく定期予防接種ではない場合、事前に予防接種実施依頼書の発行を受けず接種した場合は全額自己負担となりますのでご注意ください。