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国保によって受けられる給付

◎お医者さんにかかるとき

医療機関の窓口で保険証を提示していただくと、年齢に応じた自己負担割合で診察・治療・処置(薬や注射)・入院および看護・在宅療養・訪問看護を受けることができます。

◎自己負担割合

義務教育就学前 2割
義務教育就学後
70歳未満
3割
70歳以上75歳
未満
※2割
(注:昭和19年4月1日以前生まれの方は特例措置により1割)
一定以上所得者(下記を参照)3割

注)乳幼児等に対しては、上記の自己負担割合に対して医療費の助成制度があります。詳しくは→稚内市乳幼児等医療費助成制度をご覧ください。

一定以上所得者

 70歳以上の国保加入者のうち、課税所得が145万円以上の人が1人でもいればその世帯の人は一定以上所得者にあたります。
 【課税所得が145万円以上でも、申請により負担区分が変わる場合があります】

 70歳以上の国保加入者の収入の合計が、2人以上で520万円、1人で383万円未満の場合は申請により、1割負担となります。

70歳以上の方は、自己負担割合が記載された「国民健康保険高齢受給者証」が交付されます。 病院にかかる際は、必ず保険証と一緒に提示してください。

各種国保の給付についてご紹介します。

・入院した時の食事代
・移送費の支給
・医療費を全額自己負担したとき
・高額療養費の支給
・出産育児一時金の支給
・交通事故にあったとき
・葬祭費の支給
・精神通院医療付加給付金
・一部負担金の徴収猶予・減免
・高額介護合算療養費の支給(PDF形式60KB)

◎入院した時の食事代

入院した時の食事代は、1食当たりの標準負担額を自己負担します。

平成30年4月1日から、入院時の食事療養標準負担金額が一部変更となります

 一般(住民税課税世帯)の方の食事療養標準負担金額(食事代)が
   平成30年4月1日から  1食当たり  360円 → 460円  に変更となります。

  【平成30年4月1日からの食事代】

一般(下記以外の人) 1食当たり 460円
住民税非課税世帯
低所得Ⅱ※1
過去12ヶ月で90日までの入院 1食当たり 210円
  過去12ヶ月で90日を超える入院 1食当たり 160円
低所得Ⅰ※2 1食当たり 100円

※1 低所得Ⅱ

70歳以上の人で、同一世帯の世帯主および国保の被保険者が住民税非課税の人。

※2低所得Ⅰ

70歳以上の人で、同一世帯の世帯主および国保の被保険者が住民税非課税でその世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万として計算)を差し引いたときに0円となる人。


○住民税非課税世帯、低所得Ⅰ・Ⅱの人について

●標準負担額減額認定申請

住民税非課税世帯の人は、入院したときの食事代を病院で正しく計算してもらうために、「標準負担額減額認定証」が必要になります。(低所得者Ⅰ、Ⅱの人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)が必要になります。

<申請に必要なもの>
印鑑、保険証

●標準負担額差額支給申請

入院前に標準負担額減額認定証交付手続ができなかった場合、退院後でも申請が可能です。その際、病院の窓口で食事代として支払った額と、実際の食事代との差額を世帯主の方の口座にお戻しすることになります。

<申請に必要なもの>
印鑑、保険証、世帯主の銀行口座番号(郵便局を除く)病院の領収書

◎医療費を全額自己負担したとき


下記のような場合、治療の費用は全額自己負担となりますが、市役所の保険年金グループの窓口へ申請し、審査で決定すれば、あとから自己負担分を除いた金額が支給されます。

●旅先で急病になり保険証がない状態で診療を受けたときや、不慮の事故などで国保を取り扱っていない病院を利用したとき

<申請に必要なもの>
診療内容の明細書、領収書、世帯主の銀行口座番号、印鑑、保険証

● 輸血のための生血代

<申請に必要なもの>
医師の輸血証明書、領収書、世帯主の銀行口座番号、印鑑、保険証

●治療上必要とした治療用装具(コルセットなど)

<申請に必要なもの>
医師の証明書、領収書、世帯主の銀行口座番号、印鑑、保険証

※装具はお医者さんが治療のために必要と認めた場合に限られます。

日常生活や職業上の必要性によるものなどは対象になりません。
対象外の例)眼鏡、補聴器、人工肛門受便器、松葉杖

● 医師の同意を得て、はり・きゅう・マッサージの施術を受けたとき

<申請に必要なもの>
医師の同意書、明細のわかる領収書、世帯主の銀行口座番号、印鑑、保険証

●骨折やねんざなどで、柔道整復師の施術を受けたとき

<申請に必要なもの>
明細のわかる領収書、世帯主の銀行口座番号、印鑑、保険証

● 海外渡航中に治療を受けたとき(治療目的の渡航を除く。)

<申請に必要なもの>
診療内容の明細書と領収明細書(外国語で作成されている場合は、日本語の翻訳文)、世帯主の銀行口座番号、印鑑、保険証

◎出産育児一時金

被保険者が出産したときに支給されます。
妊娠12週以上であれば、死産、流産の場合にも支給されますので、医師の証明をお持ちください。
ただし、出産した本人が被保険者(本人)として他の健康保険に加入していた期間が 過去にあり、その保険の資格喪失後6ヶ月以内の分娩については、 加入していた健康保険から出産育児一時金と出産手当金の支給を受けられますので、ご注意 ください。

○支給金額 1人につき 420,000円

(ただし、産科医療補償制度に加入していない分娩機関での出産や、在胎週数が22週に満たない時点での死産・流産等、当該制度の 掛金を支払っていない場合は404,000円となります。)

<申請に必要なもの>

領収書(産科医療補償制度加入機関のスタンプが押印されます。)、保険証、印鑑
世帯主の銀行口座番号、出生証明書(死産・流産の場合は医師の証明書)、

直接支払制度同意書(直接払いを用いていない場合はその旨を記した明細書)

※産科医療補償制度・・・この制度は分娩に関連して発生した脳性麻痺の児童に対する補償制度で妊婦の皆様が安心して出産できるよう病院、診療所や助産所が加入する制度です。

産科医療補償制度に加入している医療機関については産科医療補償制度ホームページで公表していますので確認ください。

◎葬祭費の支給

被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った人に対して支給されます。

○支給金額 30,000円

<申請に必要なもの>
喪主か葬祭を行った人の銀行口座番号、印鑑

◎移送費の支給

患者の移動が著しく困難で、かつ緊急その他やむを得ないと国保が認めた場合に支給されます。
(移送理由が長距離であることや主治医が推薦した保険医療機関であることのみでは、認められず、移送がなければ、保険診療が受けられないような場合に限り、支給の対象となります。)

<申請に必要なもの>
医師の意見書、領収書、世帯主の銀行口座番号、印鑑、保険証

◎高額療養費の支給

医療費の自己負担額が高額になったとき、国保に申請して認められると、自己負担の限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。自己負担限度額は、70歳未満の人の場合と70歳以上の人の場合で異なります。

○70歳未満の場合

70歳未満の方は病院に支払った1ヵ月の一部負担金(医療費の3割、義務教育就学前は2割)が自己負担限度額を超えた場合(自己負担金の計算のしかたを参照してください)、国保窓口への申請により限度額を超えた分が高額医療費として支給されます。
事前に国保窓口で「限度額適用認定証」を作成し、病院に提示すると病院窓口での支払が限度額までになります。(個人単位、一医療機関のみ)

※平成24年4月1日より「限度額適用認定証」は入院だけではなく、外来についても 適用されることとなりました。

【入院・高額外来治療の場合は申請を!】

自己負担限度額は世帯の所得によって異なるため、国保へ申請し、限度額区分が記載された「限度額適用認定証」の交付を受けなければなりません。事前に認定証の交付を受け、保険証と一緒に窓口へ提示しましょう。

※住民税非課税世帯の方については、食事代の安くなる標準負担減額認定証と一枚で交付されます。(「限度額適用・標準負担減額認定証」)

【認定証申請の手続きは?】

《申請に必要なもの》国民健康保険証、世帯主の印鑑

《申請場所》 市役所1階総合窓口課

国民健康保険窓口(④番)

※注意国民健康保険税の滞納があると、認定証の交付を受けられない場合があります。その場合は、病院窓口で医療費の3割(義務教育就学前は2割)を自己負担することになります。

自己負担限度額(月額) <平成27年1月診療分から>

区  分
3回目まで
4回目以降(過去12ヶ月間)
旧ただし書所得901万円超
252,600円+(医療費の総額-842,000円)+1%
140,100円
旧ただし書所得600万円~901万円以下
167,400円+(医療費の総額-558,000円)+1%
93,000円
旧ただし書所得210万円~600万円以下
80,100円+(医療費の総額-267,000円)+1%
44,400円
旧ただし書所得210万円以下
57,600円
44,400円
住民税非課税世帯
35,400円
24,600円
※旧ただし書所得とは、総所得金額等から基礎控除額(33万円)を差し引いた額のことです。


 ・自己負担金の計算のしかた

同じ被保険者が、同じ月内に受診した自己負担金(保険外費用や食事代等を除く)を、医療機関ごと(院外処方のお薬代については処方した医療機関に合算します)、入院・外来ごと、医科・歯科ごとに計算し、21,000円以上となったもののみを合算します。

○70歳以上の人の場合

・自己負担限度額(月額) (平成29年8月診療分から自己負担額が変更となりました)


(平成29年7月診療分まで)

区分 外来のみ
(個人単位)
入院+外来(世帯単位)
現役並み所得者 44,000円    80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
<多数該当※3 44,000円>
一般 12,000円 44,000円
低所得Ⅱ※1 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ※2 8,000円 15,000円

(平成29年8月診療分から)
区分 外来のみ
(個人単位)
入院+外来(世帯単位)
現役並み所得者 57,600円    80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
<多数該当※3 44,000円>
一般 14,000円
(年間上限額※4 144,000円)
57,000円
<多数該当※3 44,000円>
低所得Ⅱ※1 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ※2 8,000円 15,000円
※1   70歳以上の人で、同一世帯の世帯主および国保の被保険者が住民税非課税の人。
※2 70歳以上の人で、同一世帯の世帯主および国保の被保険者が住民税非課税でその世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万として計算)を差し引いたときに0円となる人。
※3 同一世帯で診療月を含め過去1年間に高額療養費の支給を3回以上受けていると、4回目からの自己負担限度額が減額になります。
※4 1年間(8月1日から翌年7月31日まで)の外来(一般区分)の自己負担額の限度額

自己負担金の計算のしかた

医療機関、診療科の区別はありません。また、調剤薬局の自己負担額も合算します。
(1) 70歳以上の被保険者の外来自己負担のみを個人単位で合算し、表のAの限度額を適用します。
(2) 70歳以上の被保険者の外来自己負担及び入院分について世帯単位で合算し、

表のBの限度額を適用します。

ここまでが、70歳以上の人の場合で、AとBの限度額を超えた分が支給されます
以下、70歳未満の人と70歳以上の人が同じ世帯にいる場合


(3) 70歳未満の被保険者の自己負担(合算対象基準額=21,000円以上の自己負担額)と70歳以上の被保険者の自己負担を世帯単位で合算し、表のCの限度を適用します。

<申請に必要なもの>
領収書、世帯主の銀行口座番号、印鑑、保険証

◎交通事故にあったとき

交通事故など、第三者の行為で傷病を受けたときは、保険年金グループへ必ず届出を行ってください。届出により国保でお医者さんにかかることができます。しかし、原則として加害者が全額負担することになっていますので、 国保が一時的に立て替えをし、あとから加害者に請求します。

<申請に必要なもの> 事故証明書(警察に届け出てもらってください)、印鑑、保険証

ご注意ください!!
示談前に必ず国保にご相談ください
国保に届け出る前に、加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると国保が使えなくなります。示談前に必ず保険年金グループに相談しましょう。

◎精神通院医療付加給付金

国保加入者で、精神の公費負担医療を受けている方は、外来の自己負担額は総医療費の原則5%相当(精神通院医療に要した費用から自立支援医療費の額を控除した額の2分の1)となります。
精神通院医療付加給付についての詳細は、保険年金グループまでお問い合わせください。

◎一部負担金の徴収猶予・減免

 下記の特別な理由のいずれかに該当し、一部負担金(医療機関に支払う自己負担額)の支払いが困難であると認められた場合、一部負担金の徴収猶予や減額、免除する制度があります。

 
<特別な理由>
①干ばつ、冷害、凍霜等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により収入が著しく減少したとき。
②震災、風水害、火災、その他これに類する災害により、資産に重大な損害を受けたとき。
③事業の休廃止、失業等により収入が著しく減少したとき。

 ・減免の期間は、申請日の属する月の初日から3か月間(最長6か月まで延長可)です。
 ・世帯の収入状況や預貯金、その他の事情を確認の上、対象となるかどうかを審査します。
 ・上記の特別な理由①及び③に該当する場合は入院療養に限ります。
 ・緊急な場合を除いて事前に申請することが必要です。

 詳しくは、総合窓口課保険年金グループへお問合せください。

 

お問い合わせ先

生活福祉部総合窓口課
稚内市中央3丁目13番15号
戸籍住民グループ 23-6407(直通) 保険年金グループ 23-6410(直通) 医療給付グループ 23-6411(直通) 

メールでのお問い合わせはこちら

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